初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及近复发的情况。（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

诊断证明在有许多地方要用到，如病了花了大量的金钱，自己有医疗保险，需要去报销，这时候的诊断证明就发挥作用了;还有就是如果发生了车祸，产生了纠纷，就必须有诊断证明，如果没有诊断证明，保险公司是不会给予赔付的;还有就是如果得了职业病，也需要诊断证明，如果没有，职业病是不会被承认的，等等。

常见病情证明书格式

一般情况下，病情证明书应该写明以下

患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等；

患者就诊的医院名称和科室名称；

患者的病情概况，包括诊断结果、病情程度等；

患者需要休息的时间，以及休息时间的医嘱。

书写病情证明书应注意的事项

应当真实准确，不虚假陈述；

应当使用科学规范的语言，不使用草率措辞；

应当与患者的实际病情相符合，不应出现过多的夸张成分；

应当明确患者需要休息的时间，避免给单位和保险公司等带来麻烦。

使用病情证明书的注意事项

在提交病情证明书之前，要确保书写的内容完整、真实准确。

在提交病情证明书之前，应当了解单位或保险公司等的规定，避免资料不全或格式不规范等问题。

在提交病情证明书之后，要及时跟进，确保申请进度。